Este articulo escrito hace varios años por Belser y Buser, es para mí y para muchos implantólogos, la «Biblia» en términos de conocer las claves en el posicionamiento implantario.
Traducido y editado para todos quienes no se manejan en el Inglés.
Dr. Matías San Martín
Cirujano Dentista, Universidad de Chile
Especialista en Implantología Buco-Máxilo Facial, Universidad de Chile
«Siempre he dicho que la educación es la base de toda sociedad
y ésta debe ser universal»
Optimizando la estética para la rehabilitación de implantes en la premaxila: consideraciones anatómicas y quirúrgicas
Resumen:
La colocación de implantes dentales para la rehabilitación de implantes en la premaxila es un reto para los clínicos, ya que los pacientes exigen estética, además de pre-existir dificultades anatómicas. Este artículo presenta las consideraciones anatómicas y quirúrgicas para esas demandas en la terapia de implantes. Primero, potenciales fallas estéticas se han revisado, discutiendo factores anatómicos tales como deficiencias horizontales y/o verticales óseas y factores iatrogénicos tales como la selección del implante inapropiado o el mal posicionamiento del implante para la correcta rehabilitación. Además, aspectos del análisis preoperatorio son descritos en varias situaciones clínicas, seguidos por recomendaciones para los procedimientos en diastemas de un diente y en espacios edéntulos extensos con múltiples dientes perdidos. Se requieren las 3 dimensiones del espacio para la correcta posición del implante: mesio-distal, ápico-coronal y vestíbulo-lingual, las cuales han sido bien descritas, definiendo zonas de “Confort” y “Peligro” para la correcta posición del implante en la premaxila. Durante la cirugía el énfasis esta sobre la correcta selección de la posición del implante, evitando implantes muy grandes, logrando el menor trauma en el manejo de tejidos blandos, hasta usando una sonda periodontal o una guía quirúrgica prefabricada. Si se pierde la tabla vestibular, esta se aumenta usando una técnica quirúrgica apropiada, como lo es la RTG con membranas, injertos óseos y/o sustitutos óseos. Finalmente, es necesario cerrar la herida sumergiendo el implante con el tornillo de cierre parcial o totalmente (recomendado). Luego de un periodo de cicatrización de 6 – 12 semanas, un procedimiento de reapertura con bisturí circular (recomendado) es realizado para iniciar la fase de terapia rehabilitadora.
En los últimos 10 años, la estética dental ha sido un tema importante en la implantología. Cada vez se ve más en las conferencias direccionando a lecturas de varias técnicas para la obtención de estéticas rehabilitaciones de implantes. En la premaxila, los tratamientos fracasados pueden guiar a situaciones clínicas desastrosas que solo pueden ser corregidos con la renovación del implante y con procedimientos de aumento de tejido. Con esto en mente, es importante establecer conceptos clínicos con parámetros definidos claramente que guían al éxito estético en la premaxila, con estabilidad a largo plazo del tejido periimplantar. Este artículo esta dirigido a fomentar conceptos y parámetros desde una perspectiva anatómica y quirúrgica.
La iniciación de la terapia comienza con la comprensión del deseo del paciente. En la mayoría de casos, la demanda primaria del paciente es un reemplazo dental estético ofreciendo una bonita sonrisa. Para los clínicos dentales el reestablecimiento de estética y función requiere el conocer de todas las modalidades de tratamiento.
De la opción fija:
La dentadura parcial fija convencional y rehabilitaciones implanto soportadas pueden ser objetivamente evaluadas por su potencial de proporcionar función y estabilidad a largo plazo en una situación dada. Hoy, la rehabilitación implanto soportada representa a menudo la mejor solución, porque puede preservar estructuras dentales intactas y tejidos de soporte.
Los parámetros estéticos que han sido definidos para la rehabilitación dental convencional también pueden ser usados durante la planificación preoperatorio del paciente para implantes. Estos parámetros pueden ayudar a definir factores potenciales de riesgo para la estética a corto plazo. El principal objetivo estético de la terapia implantaria desde un punto de vista quirúrgico es el logro de un armonioso margen gingival sin cambios bruscos en altura tisular, manteniendo intactas las papilas, y obteniendo un preservado contorno convexo de la cresta alveolar (fig nº1).
La terapia implantar en la premaxila es desafiante para el clínico por la demanda estética del paciente y la dificultad anatómica preexistente. En esta área de la boca, los clínicos están a menudo confrontados con deficiencias titulares causadas por varias condiciones.
Estas pueden ser divididas en dos categorías:
Anatómicas y Patológicas (Tabla nº 1). Las deficiencias de tejido a menudo requieren procedimientos de aumento de tejido, como la técnica ROG, acercándose a una regeneración adecuada del volumen de hueso para permitir simultáneamente o en una segunda fase la colocación del implante. El manejo de tejido blando, precisa la colocación implantar en una rehabilitación manejada tridimencionalmente, y procedimientos que cumplan una variedad de retos para la cirugía implantológica.
Para ayudar a categorizar los niveles de dificultad del tratamiento, en 1999 la Sociedad Suiza de Implantología Oral propuso un sistema de clasificación de pacientes implantológicos desde el punto de vista quirúrgico y protésico. En el sistema de clasificación SAC, la “S” representa simple, “A” avanzado y la “C” procedimiento de tratamiento complejo. En la clasificación quirúrgica, todas las indicaciones estéticas fueron colocadas en categoría “A” o “C”, admitiendo las condiciones de desafío clínico a menudo presentes en la premaxila, y que frecuentemente requieren procedimientos de aumento óseo (Tabla nº 2).
Muy exitosamente conocidos los desafíos de la odontología estética implantológica en la práctica diaria, un grupo altamente recomendado, incluye un cirujano implantólogo, un clínico restaurativo y un técnico dental quienes fueron elegidos por su gran experiencia clínica. En situaciones especiales, un ortodoncista se suma al grupo. El éxito del trabajo del cirujano en la zona estética se debe a un buen conocimiento biológico de los tejidos responsables del lugar implantado, a través de la educación quirúrgica se permite precisar y disminuir el trauma de los procedimientos quirúrgicos, además un gran número de pacientes con lugares implantológicos estéticos provee la suficiente experiencia quirúrgica.
Causas potenciales de fracaso estético implantológico
Factores anatómicos
Esto es importante para el clínico, para poder entender que la anatomía del hueso en todas sus dimensiones soporta al tejido blando y que los contornos de tejido blando alrededor del implante son duramente influenciados por la anatomía ósea. En resientes años, numerosos estudios realizados han revelado que el concepto de anchura biológica, ha sido descrito para dientes naturales, pudiendo también ser aplicados a implantes oseointegrados, porque los tejidos blandos también demuestran relativamente dimensiones constantes alrededor de los implantes. Esos estudios en animales han demostrado una constante del tejido blando periimplantar de aproximadamente 3 mm. La anchura biológica del periimplante mucoso comprime la zona del tejido conectivo supracrestal, midiendo aproximadamente 1 mm, y las estructuras epiteliales, incluyendo el epitelio de unión y sulcular, con mediciones alrededor de 2 mm de altura. Puede ser notado que el espesor alrededor de 3 mm puede ser medido alrededor de implantes sin dientes adyacentes. En pacientes, los tejidos blandos en áreas interproximales son gruesos por la papila que forma el soporte del punto de contacto de la emergencia de la rehabilitación. En adición, estudios clínicos han demostrado que hay algunas diferencias en el espesor de tejidos blandos entre los diferentes biotipos gingivales. Un biotipo fino con una arquitectura gingival altamente festoneada tiene un reducido grosor cuando se lo compara con un biotipo grueso, el que tiene contornos romos característicos de la papila.
Recordando esas dimensiones relativamente constantes del tejido blando periimplantario, las estructuras óseas subyacentes juegan un rol en la estabilidad de la estética del tejido blando en la premaxila.
Dos estructuras anatómicas son importantes:
La altura del hueso de la cresta alveolar en el área interproximal y la altura y espesor de la pared ósea facial(Fig. 2a y 2b). La altura de la cresta interproximal juega un rol en la presencia y ausencia de la papila periimplantar. Un estudio clínico alrededor de dientes demostró que una distancia de 6 mm o más desde la cresta alveolar al punto de contacto reducen la probabilidad de mantener intacta la papila. (fig .3).
Esta observación ha sido confirmada con las rehabilitaciones implanto-soportadas. También ha sido demostrado que la altura de la papila periimplantar en el espacio del diente único es independiente del nivel óseo proximal cerca del implante, pero es dependiente sobre la altura ósea interproximal del diente adyacente. Situaciones clínicas con hueso reducido verticalmente sobre el diente adyacente desafían, porque actualmente no hay técnicas quirúrgicas disponibles para recobrar predictivamente la altura crestal perdida. En un intento por recobrar este tejido perdido, han sido propuestas técnicas de extrución dental ortodóntica. Sin embargo, no hay estudios clínicos con resultados a largo plazo que hayan sido presentados hasta ahora. Para detectar pacientes en riesgo con papilas periimplantarias cortas, un análisis detallado de la altura crestal del diente adyacente es necesario. Esto es importante para discutir abiertamente limitaciones del tratamiento con el paciente previamente a la terapia para evitar falsas expectativas.
Una pared ósea vestibular de suficiente altura y espesor es importante para la estabilidad a largo plazo de la armonía del margen gingival alrededor del implante y del diente adyacente. En la práctica diaria, pacientes implantológicos se presentan con paredes óseas que se están perdiendo o que tienen insuficiente altura y/o espesor por las diferentes caus as de la pérdida dental (Tabla nº 1). Intentos de colocar implantes en sitios con defecto óseo vestibular en ausencia de reconstrucción ósea frecuentemente resulta en reseción del tejido blando, exponiendo potencialmente el cuello del implante y principalmente perdiendo la armonía del margen gingival.
Varias técnicas quirúrgicas han sido propuestas en los pasados 15 años para la correcta recuperación del defecto óseo del aspecto vestibular de sitios potencialmente implantarios, incluyendo injertos onlay, ROG usando membranas, una combinación de bloque de injerto óseo y membranas, y más recientemente distracción osteogénica. Desde el punto de vista científico, la técnica ROG es un procedimiento bien documentado que puede ser usado simultáneamente o en una segunda fase. Estudios clínicos y experiencias demuestran que el aumento óseo horizontal puede ser predictivamente obtenido con la técnica de ROG, por el contrario, el aumento óseo vertical, es un procedimiento claramente más difícil de obtener resultados exitosos.
Factores iatrogénicos
Fracasos estéticos pueden ser causados por un inapropiado posicionamiento del implante y/o selección del implante. La colocación del implante en una correcta posición tridimensional es la clave para un resultado estético no importando el sistema implantológico usado. Esta posición depende de la rehabilitación planeada que el implante soportará. La relación de la posición entre el implante y la rehabilitación planeada debe basarse en la posición del cuello del implante, porque éste influirá sobre la respuesta del tejido duro y blando. La posición del hombro del implante puede ser vista en tres dimensiones: vestíbulo lingual, mesio distal y ápico coronal. En la dirección vestíbulo lingual, el cuello del implante colocado muy vestibularizado resultará en un riesgo potencial para la recesión del tejido blando, porque el espesor de la pared vestibular estará claramente reducida por el mal posicionamiento implantar (Fig 4).
Adicionalmente, las complicaciones protésicas potenciales pueden resultar en problemas de diferencias axiales entre el implante y la corona, dificultando la rehabilitación. Implantes posicionados muy lingualizados o palatinizados resultarán en problemas de emergencia, como las obtenidas con rehabilitaciones en silla de montar. Esas rehabilitaciones pueden ser antiestéticas y de mantenimiento extremadamente dificultoso, por lo tanto deben ser evitadas.
Posiciones mesio-distales inapropiadas de implantes pueden tener un efecto substancial tanto sobre el soporte de la papila interproximal como sobre la cresta ósea del diente natural adyacente. La colocación del implante muy cerca al diente adyacente puede causar reabsorciones de la cresta alveolar interproximal hasta más allá del nivel del implante.39,40 Con esta pérdida de la altura de la cresta interproximal viene una reducción en la altura papilar. También existen problemas en la rehabilitación. Un perfil de emergencia pobre dará como resultado una rehabilitación con zonas de contacto largas, comprometiendo los resultados clínicos. La pérdida de la altura de la cresta ósea del diente adyacente es causada por la craterización ósea usualmente encontrada alrededor del hombro de los implantes oseointegrados. Esta craterización comprende dos dimensiones (horizontal y vertical). Las radiografías demuestran que horizontalmente la craterización ósea proximal mide alrededor de 1.0 – 1.5 mm desde la superficie del implante. Esta distancia mínima necesita ser respetada en la colocación del implante para prevenir la pérdida ósea vertical del diente adyacente.
Esta craterización también puede jugar un rol respecto a la posición ápico coronal del hombro del implante. Si el implante es colocado muy apicalizado usando procedimientos extensos de avellanado, la dimensión vertical del hueso será aplanada, llevándolo a una innecesaria pérdida. Esta dimensión vertical mide aproximadamente 2 mm en áreas interproximales cuando son medidas desde el hombro del implante(Figs. 3 y 5).
Esta observación radiográfica se vio rutinariamente en los pacientes, la que fue confirmada por estudios experimentales. Estos estudios demostraron que la posición de la interfase implante–pilar, a menudo llamada microgap, ha sido una influencia importante sobre la reacción de los tejidos duros y blandos alrededor de los implantes osteointegrados. Mientras más apicalmente se localizaba el microgap, mayor reabsorción ósea se observaba. La reabsorción ósea vertical medida en estudios con animales fue entre 1.3 – 1.8 mm. Clínicamente, si un implante fue colocado con un excesivo proceso de avellanado, una cantidad innecesaria de hueso se perderá, porque esta pérdida será circunferencial (Fig 6), esto no solo afectará a la estructura de hueso proximal, si no también a la altura de la pared vestibular, lo que conllevará a la indeseable recesión de tejido blando. En la rehabilitación, resultarán coronas clínicas largas, adición de porcelana rosada o márgenes metálicos visibles, comprometiendo la estética del tratamiento (Fig 7a a 7c).
Este fenómeno es también muy importante en las zonas de dos implantes vecinos ya que el hueso que queda entre ellos se reabsorberá llevando a una disminución de la papila interimplantar (Fig 8a a 8c).
Las fallas estéticas también pueden ser causadas por la selección incorrecta del implante, principalmente por el uso de un implante muy grande (diámetro). El uso de implantes “análogos al diente” basados solamente en la dimensión mesiodistal de los dientes a ser reemplazados, debe evitarse.
Con implantes de plataforma ancha o un cuello ancho, el hombro puede quedar muy cerca del diente adyacente o muy vestibularizado, produciendo las mencionadas complicaciones. En el caso de implantes colocados adyacentemente, las plataformas anchas reducirán la cantidad de hueso interimplantar e incrementarán el riesgo de pérdida ósea interimplantar extensa.
Colocación implantar ideal en premaxila
Como se mencionó previamente, la colocación estética implantar es basada en una filosofía de rehabilitación-guiada. El posicionamiento correcto tridimensional de la rehabilitación implantar planeada es la conducción de las fuerzas en el lugar de implantación. Esto permitirá el óptimo soporte y estabilidad de los tejidos duros y blandos. En la premaxila, los siguientes tipos de implantes recomendados para el uso clínico: Tornillo Standard, cuerpo ancho, cuelo delgado, TE 4.1 / 4.8, y TE 3.3 / 4.8 (Instituto Straumann, Waldenburg, Switzerland). Esos diferentes implantes difieren en el hombro y en las dimensiones de las roscas. Son usados exitosamente en la premaxila, la selección correcta del implante relativa a la dimensión mesio – distal del diente es crítica. En éste artículo esas dimensiones son referidas como Gap Size(Tamaño de la brecha).
Cuando se hace la planeación de la posición ideal tridimensional implantar, se hace una diferencia entre lo llamado zonas de “Confort” y “Peligro” en cada dimensión.
La selección y colocación del implante dental será basada sobre la rehabilitación planeada en estas zonas. Si el hombro del implante es posicionado dentro de la zona de peligro, una de las mencionadas complicaciones podría ocurrir, resultando en potenciales imperfecciones estéticas. Implantes posicionados en las zonas de conf ort otorgan la base para una rehabilitación estética. Las zonas de confort y peligro son definidas en dimensiones mesio-distal, orofacial y apicocoronal.
En la dimensión mesio-distal, las zonas de peligro están localizadas cerca al diente adyacente. Actualmente, no esta claro cuan anchas son esas zonas de peligro. Publicaciones previas recomiendan que el hombro del implante y la superficie radicular adyacente deben están separados al menos por 1 mm.
La forma de tulipán del hombro del implante Straumann colocaría la superficie del cuerpo del implante a una distancia no más cerca de 1.5 mm de la superficie radicular adyacente (Fig nº 9a). Con esto en mente, el Gap Size mínimo para la selección del implante para la premaxila, basado sobre el hombro del implante, puede ser definido (Tabla nº 3). El ancho del cuello implantar con sus 6.5 mm de diámetro del hombro, no es recomendado para usar en la premaxila. El margen del cuello del implante probablemente será localizado tan cerca al diente adyacente o tan lejos vestibularmente, entrando a la respectiva zona de peligro.
Con la dimensión orofacial considerada, ha sido propuesto que la posición del margen del hombro del implante será el punto ideal de emergencia. La zona de peligro facial esta localizada vestibularmente a la línea imaginaria destacada desde el punto de emergencia del diente adyacente y/o la restauración planeada (Fig. nº 9b). La zona de peligro palatina empieza alrededor de 2 mm desde este punto de emergencia e incrementa el riesgo de una Ridge-lap restauration (Silla de un diente artificial)?. Colocando el implante orofacialmente en la zona de Confort, que esta localizada entre esas áreas alrededor de una rehabilitación con un apropiado perfil de emergencia, mantiene la armonía del festoneado del margen gingival.
El posicionamiento ápico-coronal del hombro del implante sigue la filosofía “Como tan superficial sea posible, como tan profundo sea necesario”, como un compromiso entre los compromisos estéticos y biológicos. De acuerdo a los últimos consensos ITI, la posición del hombro del implante estará aproximadamente a 2 mm apicalmente al margen gingival midfacial (mesiovestibular?) de la restauración planeada. Esto puede ser perfecto a través del uso de plantillas quirúrgicas que destaquen el margen gingival de la rehabilitación planeada. En pacientes sin deficiencias de tejido vertical el uso de sondas periodontales graduadas sobre la unión esmalte – cemento (LAC) de dientes únicos proveen una alternativa válida. Es importante notar que el LAC del diente adyacente puede variar dependiendo del diente a ser reemplazado, y debe tomarse en consideración.
En particular, los incisivos laterales son más pequeños, y su LAC esta localizado más coronalmente que el LAC del incisivo central o del canino. La implantación dentro de la zona de peligro apical (localizado a 3 mm o más apicalmente al margen gingival pensado) puede resultar en reabsorciones óseas vestibulares indeseadas y subsecuente recesión gingival. La zona de peligro coronal esta invadida con una posición del hombro supragingival, guiando a un visible margen metálico y pobre perfil de emergencia (Fig. nº 9c). El respetar las zonas de confort en las 3 dimensiones resulta en la localización del implante en la posición ideal, permitiendo una rehabilitación implantar estética y soporte del tejido periimplantar estable a largo plazo.
Análisis preoperatorio
Valoración del riesgo
En cada paciente, un detallado análisis preoperatorio será realizado valorando el perfil de riesgo individual y el nivel de dificultad de la terapia planeada. La valoración del riesgo en la premaxila del potencial implantar del paciente incluye varios aspectos (Tabla nº 4). La meta de la valoración del riesgo es identificar a pacientes con alto riesgo o con resultados negativos de los que portan terapias implantológicas.
Entre los factores descritos, pacientes con susceptibilidad periodontal incrementada y/o una historia de periodontitis de progresión rápida o refractaria son identificados, porque la literatura evidencia que estos pacientes tienen un incremento del riesgo de complicaciones biológicas alrededor de implantes oseointegrados. En los últimos 5 años, pruebas genéticas usando muestras se han recomendado para identificar Interleuquina 1 positiva (IL-1) en el genotipo de los pacientes, porque en ellos esta incrementado el riesgo de desarrollar periimplantitis. Parece que la combinación de un genotipo de IL – 1 positivo y el fumar incrementan el riesgo. Fumar es también un importante factor de riesgo para las complicaciones implantológicas. Varios estudios clínicos han demostrado el incremento de fallas por fumar durante la cicatrización o el periodo de cicatrización o de seguimiento. Recurrentemente, estudios han proporcionado las primeras evidencias que la combinación de IL – 1 positivo y fumar también tiene un efecto sinérgico negativo sobre los tejidos periimplantares porque incrementa la pérdida ósea y aumenta la frecuencia de complicaciones biológicas. Así, la identificación de pacientes con una historia de periodontitis combinada con el fumar es importante durante el análisis preoperatorio, porque esos pacientes son claramente un riesgo para el desarrollo de complicaciones biológica periimplantares.
Análisis del sitio anatómico: Observaciones generales
Una rehabilitación implantológica con una estética óptima depende de 4 parámetros anatómicos y quirúrgicos:
1.- Posicionamiento submucoso del hombro del implante
2.- Adecuado posicionamiento implantar tridimensional
3.- Estabilidad a largo plazo de la estética y contornos del tejido blando periimplantar
4.- Simetría del volumen de la corona clínica entre el sitio del implante y el diente contralateral.
Con esto en mente, la implantación en una óptima posición parte con un plan rehabilitador y una valoración anatómica del espacio del vano del diente único o múltiple (Tabla nº 5).
La evaluación parte extraoralmente e incluye la sonrisa del paciente. Una aguda visión es necesaria para determinar si la sonrisa es natural. A pacientes con inaceptable salud, tono o posición dental no se les puede dar una sonrisa plena como lo han pedido. Fotografías previas del paciente y entrevistas familiares pueden ayudar a determinar la posición natural de los labios del paciente mientras sonrie. Como se esperaba, los pacientes con línea de la sonrisa alta enseñan más tejido y requerirán el máximo esfuerzo para mantener el tejido de soporte periimplantar durante todas las fases de planeación, provisionalización, quirúrgico y rehabilitadora.
La línea media dental, el tamaño del diente y el tono deben ser recordados. El exámen intraoral documentará tejidos irregulares o excesivos, apiñamientos, dientes asimétricos, además de registros radiográficos y periodontales. Es más importante que problemas estéticos ortodónticos y periodontales sean dirigidos antes o durante la rehabilitación implantológica. Al formarse tejidos excesivos o deficientes, serán manejados por clínicos experimentados.
Las características del biotipo de tejidos blandos jugarán un rol importante en la planificación final de la posición del hombro del implante. Un biotipo con tejido altamente festoneado requerirá que el cuerpo y hombro del implante sean colocados más palatínamente para que se oculte el titanio expuesto.
Cuando se ponen implantes hacia el paladar, la colocación es ligeramente más profunda (dentro de de la zona de confort apicocoronal) requerido para permitir un perfil de la emergencia apropiado de la restauración. La colocación de implantes contiguos desafía la habilidad del equipo de tratamiento a poner los implantes dentales en una posición que permite la localización del hombro subgingival y un perfil de la emergencia ideal mientras aumentando al máximo la altura de la cresta ósea. En general, un paciente con combinación de una línea de la sonrisa alta y un biotipo delgado es extremadamente difícil para tratar y será considerado un riesgo anatómico. Pacientes que encajaron en estas categorías de tratamiento deben ser concientes antes de que el tratamiento empiece del desafío involucrado para obtener un resultado estético.
Una vez el examen del extraoral se ha completado, una visión de la emergencia y posición del soporte-implantario de la rehabilitación definitiva es vital para el diagnóstico de las deficiencias de tejidos duros y blandos previo a la colocación del implante. La retención de la restauración, con cemento o tornillo, puede jugar un rol en la ubicación del hombro del implante para permitir el suficiente apoyo del tejido peri-implantar y la emergencia propicia de la corona. El uso del encerado diagnóstico y plantilla para la determinación de las zonas de confort y peligro anatómico en los procesos de planificación proporcionarán a los miembros del equipo información que puede ayudar a masificar el resultado estético. Con esta visión de la rehabilitación definitiva en la mano, un análisis del sitio anatómico es el posible comprender.
Análisis del sitio anatómico en vanos de dientes únicos
Como hace poco mencionamos, el vano del diente único en la premaxila es evaluado en tres dimensiones basado en la rehabilitación planificada y entorno al diente.
Los vanos de diente único ofrecen un menor reto por la habilidad de usar los dientes como una guía. Con esto en mente, los análisis claves todavía deben realizarce antes de comenzar con la colocación del implante Un encerado diagnóstico destaca las deficiencias del tejido la posición dental final puede ayudar al proceso de esta planificación.
Una de las primeras cosas a ser valoradas es la anatomía orofacial, incluyendo si hay anchura suficiente de la cresta y la presencia o ausencia de atrofia del hueso facial. Dependiendo de la extensión y morfología del defecto óseo, es necesario un acercamiento simultáneo y organizado. Sofisticadas técnicas radiográficas tales como tomografías convencionales, tomografía dental computarizada, pueden usarse para el uso del diagnostico de deficiencias.
Mesiodistalmente, los espacios deben ser iguales al de los dientes adyacentes (centrales) o al diente contralateral(laterales y caninos). Excesos o deficiencias en estas dimensiones deben guiarse a través del uso de ortodoncia, ameloplastía o con materiales restaurativos antes de la colocación del implante. Para pacientes con diastemas, es necesario decidir mantener o eliminar el espacio antes de la colocación del implante, esto afectara la posición mesiodistal. Las pautas para la selección basada en el tamaño del vano se encontraran in la Tabla 3.
La evaluación más crítica es la de la dimensión apicocoronal. La deficiencia de tejido en esta dimensión pueden resultar de varios factores: enfermedad periodontal del diente o dientes adyacentes, atrofia, trauma, infección, o una anomalía congénita. Un déficit de tejido en esta dimensión debe ser evaluado y manejado cuidadosamente a través del curso del tratamiento. Debido a la complejidad de injertos verticales de tejido duro / suave, los pacientes con estas condiciones son clasificados en grupos de alto riesgo anatómico. Los pacientes con altura excesiva de tejido también requieren atención. Un procedimiento de biselado óseo será necesario para permitir la colocación del hombro del implante en una posición subgingival. La manera más eficaz de examinar esta posición es a través del uso de una plantilla que indique la posición del margen gingival propuesto para la restauración implantosoportada.
El espacio interoclusal debe ser evaluado por razones adicionales a las más obvias. Ubicar el eje axial del implante a través del borde incisal de los dientes anteriores será beneficioso para los pacientes con overbite excesivo. Un encerado diagnóstico destacará las potenciales dificultades en la rehabilitación implantológica y en la oclusión del paciente. Antes de la colocación del implante dental, debe realizarse un estudio radiográfico. Una guía radiográfica en la que se marque la posición implantar propuesta en las dimensiones vestíbulopalatina y mesiodistal con un cilindro metálico ayudará a determinar si el implante interfiere con estructuras dentales adyacentes o con anatomía vital. La magnificación y distorsión de la imagen puede ser medida por las dimensiones conocidas del cilindro insertado en la guía. Se necesita de la determinación de la localización del foramen nasopalatino y de la distancia al diente adyacente y piso de la nariz para la apropiada selección del implante. Si una imagen seccionada no es necesaria (TAC), la radiografía periapical proporcionará generalmente suficiente información, con más precisión que una radiografía panorámica El análisis apropiado del sitio anatómico en conjunto con la planificación rehabilitadora optimizará la predictibilidad del resultado estético en las brechas maxilares de dientes únicos.
Análisis del sitio anatómico en espacios desdentados extensos Los pacientes con espacios desdentados extensos presentan desafíos anatómicos adicionales, haciendo aún más difícil un resultado estético con alguna certeza. Muchas situaciones clínicas son posibles: pérdida de centrales, central y lateral, lateral y canino, o incluso de varios dientes anteriores, y todas llevan a una serie de obstáculos en el tratamiento. Con la pérdida de uno o varios dientes adyacentes, la planificación para la colocación de implantes requerirá de un diagnóstico basado en un encerado sobre principios estéticos, morfología dental, y esquemas oclusales.
Entender los objetivos fundamentales de la zona estética anterior -tales como el eje dentario, cierre interdental, contornos gingivales, balance de los niveles gingivales, contactos interdentales, dimensiones dentales y forma dental– ayudará a lograr un encerado que guiará al cirujano en los objetivos necesarios para reemplazar dientes y tejido perdido. El reemplazo de dos incisivos centrales perdidos con implantes dentales puede a menudo llevar a un resultado estético aceptable por la posición simétrica del margen gingival y la posibilidad de formar una papila interdental normalmente con el tejido nasopalatino encontrado en la región. Colocando los implantes en una estricta posición apicocoronal honrando la máxima “tan superficial como sea posible y tan profundo como sea necesario”, ayudará a mantener la altura de la cresta interimplantar y proporcionará soporte a los tejidos periimplantares (Figs 10a a 10c).
Los pacientes con un biotipo gingival delgado serán desafiantes porque el implante necesitará ser colocado más cercanos al paladar más profundamente para lograr una apropiada emergencia, sin incrementar el potencial de perdida del tejido interimplantar que resulta en unos “triángulos negros” y/o puntos de contacto anchos. Los pacientes que han perdido, por ejemplo, el incisivo central y un lateral o un incisivo lateral y un canino son clínicamente más desafiantes, porque los espacios edéntulos son mas pequeños y los tejidos blandos interimplantares tienden a ser menos voluminoso (Figs 11a a 11c).
El reemplazo de varios dientes perdidos con implantes permite el uso de una prótesis parcial fija y la oportunidad de usar pónticos ovales para ayudar al soporte de los tejidos y formar pseudo-papilas. Las dudas aparecen cuando han sido realizados previamente procedimientos de aumento óseo y se usan pónticos para la rehabilitación del sitio. ¿Se mantendrá el hueso o existe la necesidad de colocar un implante para mantener el hueso? El reemplazo de varios dientes – lateral-central-central-lateral por ejemplo – requiere maximizar la colocación en las 3 dimensiones, evitando troneras, hombros supragingivales, y márgenes gingivales irregulares. La selección del implante se vuelve crítica, porque el implante necesita proveer de una buena emergencia, así como mantener el soporte de los tejidos duros periimplantares.
Posteriormente la guía y los procedimientos de planificación previamente mencionados permitirán al clínico maximizar el potencial de un resultado estético aceptable en una situación clínicamente difícil. Futuros diseños de implantes contorneados anatómicamente podrán beneficiar el tratamiento de este tipo, mejorando el soporte del tejido interproximal.
Procedimientos quirúrgicos
Selección del implante
Basados en el análisis anatómico del sitio, se selecciona el tipo apropiado de implante que mejor se ajuste a la brecha de diente único. En los incisivos centrales y caninos, los implantes más usados regularmente son los de plataforma regular (diámetro de hombro de 4,8 mm). El tamaño mesiodistal mínimo de la brecha para este implante es de de 7 mm, mientras que el ideal es de 8 a 9 mm para permitir una distancia suficiente a las raíces adyacentes (Tabla 3). Los implantes de plataforma narrow de 3,5 mm suelen ser usados en áreas de incisivos laterales con un tamaño de la brecha mínima de 5,5 mm. Los implantes TE, principalmente desarrollados para su colocación en defectos de alvéolos post extracción, se ofrecen en dos diferentes diámetros de plataforma: regular y wide. En la premaxila, los dos tipos de implantes TE con la configuración regular de cuello (diámetro de 4,8 mm) son usados para procedimientos protésicos estándar. La configuración de plataforma wide (diámetro de 6,5 mm) sólo debe ser usada en situaciones clínicas excepcionales debido a su potencial de quedar muy hacia vestibular y/o proximal.
Guías quirúrgicas
El uso de guías quirúrgicas en la premaxila puede ser valioso para colocar correctamente el hombro del implante en una posición que permita un perfil de emergencia ideal y soporte a largo plazo de los tejidos periimplantarios duros y blandos.3,4,7 Las guías son obligatorias en el tratamiento de espacios desdentados extensos. Existen muchas variaciones de las guías quirúrgicas. Las buenas guías deben tener las siguientes características: deben ser fáciles de colocar y remover, rígidas y estables, deben permitir la colocación y remoción de apoya mordidas si es posible y no deben interferir con la reflexión de tejidos ni la visualización de los indicadores de profundidad o la refrigeración de las fresas quirúrgicas. Una característica clave de una guía quirúrgica utilizada en el maxilar anterior es el diseño de la posición final del hombro del implante en las tres dimensiones. La mejor forma de indicar estas posiciones es realizando un encerado diagnóstico que nos indique la posición final del margen gingival, la superficie vestibular y la forma de las troneras de la restauración propuesta. El trabajo en base a este encerado generará una guía que colocará el implante en una posición que soportará la restauración planeada y hará mas fácil confeccionar la misma (Figs 12a a 12c).
Está claro que las guías pueden ser útiles en hacer más predecible y confiable la estética de la región anterior. Sin embargo, sólo son tan buenas como el equipo que las use. La comunicación entre el rehabilitador que confecciona la guía y el cirujano que la utiliza es imperativa, así ambos pueden ponerse de acuerdo acerca del diseño que hará el proceso de posicionamiento más eficiente y preciso. Procedimientos quirúrgicos en brechas de diente único Bajo anestesia local, se abre la mucosa con una incisión crestal ubicada aproximadamente 2 a 3 mm hacia la tabla palatina y extendida a través del surco del diente adyacente hacia la tabla vestibular de la cresta alveolar. Esta incisión evita la formación de tejido cicatricial en el área media de la cresta y asegura suficiente vascularización del colgajo vestibular en el área de la futura papila. Suelen ser necesarias incisiones de descarga por vestibular para permitir suficiente acceso al sitio quirúrgico (Figs 13a a 13c).
En pacientes que necesitan un procedimiento de aumento de hueso, este diseño del colgajo permite también un cierre libre de tensión con la liberación del periostio y un posicionamiento coronal del colgajo.
Como alternativa, se puede usar una técnica de incisión parapapilar. La colocación del implante sin elevar un colgajo (a menudo llamada “colocación de implantes flapless”) es considerada experimental, porque aún no han sido publicados estudios clínicos con datos suficientes.
Luego de hechas las incisiones, los colgajos mucoperiósticos vestibular y palatino son elevados con un separador de tejido fino para garantizar un bajo trauma por manejo de tejidos. Esto es seguido por un análisis intraquirúrgico del sitio para evaluar la tabla vestibular de la cresta alveolar. En el caso de implantes en el área de los incisivos centrales, se debe determinar la ubicación del agujero nasopalatino. Se recomienda un proceso de allanado o festoneado de la cresta ósea, ya que esto permite una preparación mas fácil y precisa del lecho del implante y se imita la forma natural de la cresta alveolar. Sin embargo, el cirujano no debería remover nada de hueso en el área proximal de los dientes adyacentes, porque este hueso es importante para el soporte y mantención de la papila.
La posición precisa del sitio del implante es marcada con pequeñas fresas redondas. La correcta colocación tridimensional del implante puede ser determinada usando una sonda periodontal y marcas de referencia en los dientes adyacentes o una guía quirúrgica prefabricada que incluya el margen gingival para la futura corona sobre el implante.
Ambas técnicas dan suficiente guía en brechas de diente único. La preparación del lecho del implante es llevada a cabo con fresas cilíndricas estándar de diámetro creciente (2,2, 2,8 y 3,5 mm). Esta técnica reduce el trauma al tejido óseo y da al cirujano la oportunidad de cambiar la posición del implante y/o la dirección del eje del implante entre cambios de fresa. Como se mencionó anteriormente,
el objetivo es posicionar el hombro del implante dentro de la zona de confort en las tres dimensiones. Para asegurar una colocación estéticamente correcta del implante, la entrada de la cavidad ósea tiene que ser preparada con la fresa para perfil de modo de permitir una colocación mas profunda del implante. Adicionalmente, se suele usar implantes con configuración de cuello corto para limitar la cantidad de reabsorción ósea en el área crestal.
Durante la preparación ósea, diferentes marcadores de profundidad ayudan al cirujano a controlar la futura posición del implante en cada una de las dimensiones, así como el eje del implante (Figs 13c y 13d).
El pre-roscado del tornillo rara vez se hace en la premaxila. A menudo se usan implantes autorroscantes ya que la estructura ósea en la premaxila es bastante esponjosa. La colocación del implante es realizada ya sea con un adaptador unido a un contraángulo de baja revolución (a 15 rpm) o con la ratchet manual. Luego de la colocación del implante, se chequea cuidadosamente su estabilidad inicial. Luego se elige una tapa de cicatrización adecuada. Es recomendable que la tapa de cicatrización que se use cubra el hombro del implante, tal como el tornillo de cobertura de 1,5 mm. (Figs 13e y 13f) o una tapa de cicatrización estética con un bisel vestibular, disponible en 2 tamaños (2 y 3,5 mm). Todas estas tapas de cicatrización tienen la ventaja de impedir que crezca hueso sobre el hombro del implante durante la cicatrización, y las tapas soportan los tejidos blandos en el área proximal. El bisel vestibular de la tapa estética permite dar también espacio adicional a la restauración provisoria durante la fase de cicatrización. En el caso de un defecto óseo periimplantario, ya sea con tabla vestibular intacta o deficiente, se recomienda un procedimiento de aumento óseo. Hoy en día, el procedimiento de ROG, esto es aplicar membranas en combinación con injertos óseos y/o sustitutos óseos, es usado en forma rutinaria (Figs 13g a 13j). La meta de la ROG es establecer una tabla ósea vestibular de al menos 2 a 3 mm de grosor a fin de lograr un soporte óseo suficiente y de larga duración para los tejidos blandos vestibulares.
También puede lograrse la mejora en la estética de los tejidos blandos con injertos de tejidos blandos durante la colocación del implante. En pacientes con tejidos blandos delgados o un contorno cóncavo en la mucosa vestibular, se puede usar un injerto de tejido conectivo para mejorar en grosor y el contorno de los mismos. Estos injertos se extraen del área de los premolares del paladar y pueden ser suturados al periostio del colgajo para evitar su desplazamiento durante el cierre de la herida.
Antes de completar el procedimiento quirúrgico, el colgajo mucoperióstico es reposicionado en forma precisa, sobre todo en el área de la futura papila. El cirujano tiene que estar seguro que el cierre de la herida es preciso y libre de tensiones. Para lograr esto, suele ser necesaria una incisión en el periostio para liberar al colgajo en dirección coronal (Fig 13k). Para la sutura se recomienda un material atraumático (5-0). Luego de la cirugía se toma una radiografía periapical para examinar la posición y dirección del implante colocado y su relación respecto a las raíces de los dientes adyacentes (Fig 13l).
Procedimientos quirúrgicos en espacios edéntulos extensos
En sitios de implante con múltiples dientes perdidos, el procedimiento quirúrgico es claramente mas demandante y requiere una planificación preoperatoria óptima y un cirujano de implantes con suficiente experiencia. El uso de una guía quirúrgica apropiada es obligatorio para permitir un correcto posicionamiento tridimensional del implante en dirección mesiodistal, apicocoronal y vestibulopalatina. En sitios con implantes adyacentes se debe considerar un aspecto adicional: la distancia interimplantes. En esos sitios, una reabsorción ósea de 1 a 2 mm a nivel proximal de los implantes lleva a un aplanamiento del hueso interimplante y consecuentemente a una papila interimplantes más pequeña. Se recomienda una distancia de al menos 3 mm entre 2 implantes adyacentes para minimizar esta reabsorción.41 Esta recomendación parece lógica basada en el conocimiento actual, pero no hay estudios clínicos ni radiográficos disponibles para avalarla.
Los procedimientos quirúrgicos respecto al tipo de incisión, diseño del colgajo, preparación del hueso y colocación del implante siguen las mismas pautas mencionadas anteriormente. Estos sitios también pueden tener deficiencias óseas verticales u horizontales. Por lo tanto, los procedimientos de aumento óseo son comunes en sitios con múltiples dientes perdidos, utilizando ya sea un enfoque simultáneo o en etapas.
Restauración provisional
La elaboración de una restauración provisional adecuada al momento de la colocación del implante en el maxilar anterior es de suma importancia para la satisfacción del paciente y la protección de los tejidos periimplantarios. Se recomienda la fabricación de una restauración provisional que no genere presión intermitente sobre la tapa de cicatrización. Por esta razón, las prótesis parciales removibles deben ser ajustadas para prevenir estos contactos, que pueden causar dificultades en pacientes con un espacio interoclusal limitado o un excesivo entrecruzamiento dentario. Las restauraciones provisionales que están fijas a los dientes adyacentes o que eliminan completamente la posibilidad de contacto con los tejidos blandos son mas beneficiosas para la integración del implante y la mantención de los tejidos blandos. Los pónticos unidos a brackets y arcos de alambre de ortodoncia fijos en los dientes adyacentes ofrecen una opción con poco mantenimiento para pacientes en una terapia de largo plazo, como son las de injertos de tejidos duros o blandos previo a la colocación del implante. Los pacientes sin una sobremordida excesiva pueden beneficiarse con una prótesis fija parcial unida por medio de grabado ácido y resina a los dientes adyacentes. En situaciones de espacio interoclusal disminuido o exceso de sobremordida vertical, se puede utilizar un provisional de acrílico en conjunto con una contención tipo Essix. Estas restauraciones ofrecen buenos resultados estéticos por períodos cortos, sin embargo, el compromiso del paciente es importante para prevenir el desgaste oclusal excesivo del material del provisional.
Tratamiento post quirúrgico y procedimiento de destape
Durante las 2 a 3 semanas del período de cicatrización de los tejidos blandos se recomienda un control químico de la placa con clorhexidina digluconato al 0,12%. El cepillado mecánico del sitio quirúrgico es eliminado por al menos 2 semanas. Las visitas de control se recomiendan a los días 7, 14 y 21, con examen clínico y limpieza de la herida. Las suturas se remueven después de 7 a 10 días.
La cicatrización ósea para implantes con un tratamiento de superficie SLA (arenado y grabado con ácido, Straumann) está suficientemente avanzada después de 6 semanas en sitios estándar sin defectos óseos periimplantarios. En sitios con defectos óseos periimplantarios que requieren un procedimiento de aumento óseo simultáneo, el período de cicatrización debe extenderse hasta por 12 semanas, dependiendo de la extensión y la morfología del defecto óseo presente al momento de la colocación del implante.
Al completarse el período de cicatrización del tejido óseo (Figs 13m y 13n), se realiza un procedimiento de reapertura on un bisturí o un punch de tejidos para exponer el implante e iniciar el acondicionamiento de los tejidos blandos.
El punch de tejidos debe ser usado solamente en sitios con abundante mucosa queratinizada, porque es un proceso que elimina tejido valioso. En muchos casos, la reapertura es realizada con una hoja 13b desde un sector levemente hacia palatino para permitir una presión de los tejidos hacia vestibular y proximal. Luego de la remoción de la tapa de cicatrización original, se coloca otra tapa de cicatrización mas grande o una restauración provisional para comenzar el soporte de tejidos blandos (Figura 13n). Con el sistema synOcta (Straumann) se puede llevar a cabo una impresión el día de la reapertura para confeccionar la restauración provisional y, de 3 a 6 meses después, para la restauración definitiva (Figuras 13 o a 13r). Otro reporte de caso con seguimiento a largo plazo se muestra en las figuras (14a a 14 h.)
Es más crítica la evaluación de la dimensión apicocoronal restante. Tejidos deficientes en esta dimensión pueden resultar de varios factores: periodontales del diente o dientes adyacentes, atrofia, trauma, infección, o una anomalía congénita. Un tejido deficiente en esta dimensión debe ser dirigido y manejado cuidadosamente a través del curso del tratamiento. Debido a la complejidad de injertos verticales de tejido duro / suave, los pacientes con estas condiciones son colocados en grupos de alto riesgo anatómico. Los pacientes con altura excesiva de tejido también requieren atención. Un procedimiento de hueso- festoneado se exigirá para permitir la colocación del hombro del implante en una posición subgingival. La manera más eficaz de examinar esta posición es a través del uso de una plantilla que resalta el posición de margen de gingival propuesto de la restauración implantológica. El espacio interoclusal debe dirigirse rápidamente por razones obvias. Pasar el eje axial del implante a través del borde incisal de los dientes anteriores será beneficioso para los pacientes con overbite excesivo. Un encerado diagnóstico destacará las potenciales dificultades en la rehabilitación implantológica y en la oclusión del paciente. Antes de la colocación del implante dental, un estudio radiográfico debe realizarse.
Una plantilla radiográfica proporcionará la posición implantar en las dimensiones orofacial y mesiodistal con una vara metálica se ayudará a determinar si el implante interfiere con estructuras dentales adyacentes o con anatomía vital.
La amplificación y distorsión de la imagen puede ser medida por las dimensiones conocidas de la vara insertada en la plantilla.
La determinación de la localización del foramen nasopalatino y de la distancia al diente adyacente y piso de la nariz es necesario para la apropiada selección del implante. Una imagen seccionada no será necesaria (TAC), la radiografía periapical proporcionará generalmente suficiente información, con más detalle que una radiografía panorámica. El análisis apropiado del sitio anatómico en conjunto con la planificación del manejo restaurativo optimizará la predecibilidad del resultado estético en el vano maxilar de dientes únicos.
Análisis del sitio anatómico en espacios edéntulos extensos.
Pacientes con extensos espacios edéntulos presentan una suma de retos anatómicos, esto marca incluso más dificultad para producir un resultado estético sin ninguna certeza. Situaciones clínicas varias como pérdida de centrales, central y lateral, lateral y canino, o incluso es posible varios dientes anteriores, llevando a una serie de obstáculos en el tratamiento. Con la pérdida de uno o varios dientes adyacentes, la planificación para la colocación de implantes requerirá de un diagnóstico basado en un encerado sobre principios estéticos, morfología dental, y esquemas oclusales. Entendiendo el objetivo fundamental de la zona estética anterior, – tal como la axialidad dental, cierre interdental, contornos gingivales, balance y nivel gingival, contactos interdentales, dimensiones dentales, y forma dental – ayudaría a lograr un encerado dirigido a la meta necesaria del cirujano para reemplazar dientes y tejido perdido.
El reemplazo de dos incisivos centrales perdidos con implantes dentales puede a menudo llevar a un aceptable resultado estético por la simétrica posición del margen gingival y la habilidad de formar una papila interdental normalmente con el tejido nasopalatino encontrado en la región. Colocando los implantes en estricta posición apicocoronal honrando la máxima “Como tan superficial sea posible, como tan profundo sea necesario” ayudará a mantener la altura de la cresta interimplantar y proporcionará soporte al tejido peri-implantar (Figs. 10a – 10c).
Pacientes con biotipo gingival delgado serán desafiantes porque el implante necesitará ser colocado más íntimamente al paladar y proporcionar más profundidad para una apropiada emergencia, así incrementa el potencial de perdida del tejido interimplantar y resulta en unos “triángulos negros” y/o puntos de contacto anchos. Pacientes quienes han perdido, por ejemplo, el incisivo central y un lateral o un incisivo lateral y un canino son clínicamente más desafiantes, porque los espacios edéntulos son mas pequeños y el tejido blando interimplantar tiende a ser menos voluminoso (Fig. 11a a 11c).
El reemplazo de varios dientes con implantes permite el uso de una dentadura parcial fija y la oportunidad de usar pónticos ovoídeos para ayudar al soporte de tejido y formar la pseudo-papila. Se hacen preguntas cuando han sido realizados previamente procedimientos de aumento óseo y pónticos han sido usados en la rehabilitación del sitio. Pregunta: El hueso permanecerá o hay una necesidad de poner un implante en éstos sitios para mantener el hueso?. El reemplazo de varios dientes lateral-central-central-lateral por ejemplo, requiere una máxima colocación en las 3 dimensiones, evitando troneras, hombros supragingivales, y márgenes gingivales irregulares. La selección del implante se vuelve crítica, porque el implante necesita proveer una buena emergencia, así como mantener el soporte de tejidos duros periimplantares.
Siguiendo la plantilla y los procedimientos de planificación previamente mencionados, permitirá al clínico masificar el potencial para un resultado estético aceptable en una situación clínicamente difícil. Futuros diseños de implantes contorneados anatómicamente podrán beneficiar el tratamiento de este tipo, mejorando el soporte del tejido interproximal.
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